Socioterapia e alcolismo

Socioterapia e alcolismo

(di L.Benvenuti e L.Gianessi)

Dimensione sociologica e dimensione medica si incontrano nel momento in cui un certo problema organico riguardante i singoli conosce una diffusione tale da farlo diventare una sindrome di natura sociale le cui manifestazioni, tuttavia, rimangono comunque a livello individuale. La dimensione fisiologica diverrebbe una sorta di indicatore dello stato del singolo, un rivelatore di efficacia degli interventi e delle modifiche indotte, a livello personale, sia dall’approccio medico farmacologico che in conseguenza di interventi (socio e/o psico) terapeutici  incentrati sull’organizzazione interna del singolo.
Di qui nasce il presente saggio che cerca di unire due approcci che spesso, e diremmo purtroppo, agiscono su piani paralleli, anche quando si occupano degli stessi pazienti. L’ipotesi socioterapeutica, che è di recente teorizzazione[2] ed è nata soprattutto da un’esperienza ventennale di gestione di alcuni tipi di disagio legati al problema delle dipendenze patologiche (addiction), e la pratica di un medico di un Ser.T particolarmente esperto nella gestione di pazienti alcolisti hanno dato origine a una sorta di riflessione integrata su di alcuni casi di alcolismo: riportiamo qui alcune considerazioni riguardanti tale ultimo ambito a partire da uno dei principali concetti socioterapeutici quale quello di rappresentazione (R) che verrà applicato ad una delle maggiori variabili in materia e cioè il «tempo». Occorre ricordare che le riflessioni qui riportate devono essere considerate come semplicemente esemplificative di un certo tipo di approccio al problema e di certo non esaustive per esso. Per comprendere il perché ci siamo incentrati sulla nozione di «tempo» occorre partire da una delle più semplici e forse, a nostro avviso, migliori definizioni dell’alcolismo: “è alcolista ogni uomo o donna che ha realmente perduto la libertà di astenersi dall’alcool”[3]

Ora rispetto a tale stipulazione, si può introdurre e definire il tempo come variabile parallela: la libertà di astensione dall’alcol viene valutata come autonomia nel posporre o nell’anticipare un consumo che dovrebbe risultare non fine a se stesso ma funzione di un atto di volontà non subordinato alla pure e semplici necessità indotte della sostanza in gioco. Il tempo intercorso tra una assunzione e l’altra risulta essere l’unico elemento che permette di distinguere tra un consumo non patologico e uno che è già configurabile come una alcolofilia o un alcolismo primario: così se si  parte dal truismo che tutti siano in grado di distinguere tra un assetato e un annegato tuttavia non è detto che il primo non possa avere ingerito una quantità maggiore di liquidi rispetto al secondo, lo ha semplicemente fatto in un periodo di tempo più lungo. Analogamente, il tempo diviene variabile fondamentale sia nella prevenzione, per cui la comprensione precoce di un fenomeno permetterebbe anche la sua presa in carico «in tempo» al fine di un evitamento del suo accadere, sia nella definizione degli stati patologici in quanto individuati da una incapacità di risposta adeguata all’ingiunzione (personale, familiare o medica) di astinenza. La sua importanza, poi, risulta essere indubbia in ogni tipo di processo di cambiamento o crescita personale. Nel passaggio dalla diagnosi al percorso terapeutico agito si assiste ad un alternarsi di trasformazioni che vanno dall’immediatezza del primo periodo, legata alla facilità dei progressi dovuti alla grande quantità di lavoro da fare, alle altalene di umori dovuti alle difficoltà che si incontrano nel prosieguo del percorso terapeutico, alla fatica del mantenimento e del consolidamento di quanto raggiunto e alla terribile fonte di sfiducia rappresentata dalle ricadute. Fantasie salvifiche nel breve periodo e difficoltà e scoramenti su quello lungo, alternanza tra astinenze ed «euforie» iniziali e costose rinegoziazioni relazionali con la famiglia e con il contesto[4] vanno a formare le premesse di quel particolare periodo che, come vedremo più avanti, viene chiamato dell’elastico: nel rapporto tra tempo e mutamenti nei consumi e nello stile di vita diviene fondamentale l’ideazione e la progettazione di una o più strategie (cambiamenti strategici)[5] la cui realizzazione può essere affidata a tattiche diverse quali la creazione di situazioni sociali artificiali, come quelle degli Alcolisti Anonimi o l’inserimento nei Club degli alcolisti in trattamento, che partono da approcci di senso comune o dall’utilizzo di richiami al familiare, per arrivare a fare riferimento agli specialisti dei Servizi di Alcologia delle Aziende USL o delle cliniche specializzate o genericamente a professionisti esperti in alcologia o in terapia personale o familiare.

  La Rappresentazione (R)

Diamo una breve definizione, nell’ottica della socioterapia, della nozione di rappresentazione (R)[6]: con tale termine si indica un concetto unitario riferentesi sia alla dimensione informativa presente in ogni messaggio che alla valenza che tale dimensione ha per chi produce il messaggio stesso. In questo senso R indica un insieme composto da una immagine (I), sia essa prodotta sensivamente, sia in partenza da un qualunque essere vivente che in arrivo ad esso, che ogni tipo di prodotto mentale interno all’organismo stesso, più la valutazione di appetibilità, o investimento affettivo (Inv.Aft.), che la fonte attribuisce a quell’immagine.
Tale definizione può essere riassunta nella formula:

R = I + Inv. Aft.

L’interessante dell’espressione sopra introdotta è che essa riassume in sé un certo sviluppo del modo occidentale di fare conoscenza che trova nell’organizzazione tipografica il momento di decollo di un simbolico che nelle precedenti società orali era strettamente integrato in ogni manifestazione espressivo-comunicativa individuale. La  I  rappresenta l’ambito (il momento) cognitivo delle società moderne che diviene il culmine di un processo di simbolizzazione  che stacca dalle percezioni personali l’atto conoscitivo e lo cristallizza in una pagina stampata, replicabile in un numero praticamente illimitato di esemplari. Nell’assenza della relazione faccia-a-faccia, la necessità successiva è identificabile nel tentativo di rendere comunicabile ai lettori la pienezza delle sensazioni  personali e a questo si è cercato di ovviare per mezzo di una specializzazione linguistica che ha tentato di rendere conto nella proliferazione dei termini proprio della difficoltà di trasmettere in un’organizzazione testuale la qualità affettiva (che è il nostro Inv.Aft.) di quanto provato: di qui, ad esempio, l’asserita difficoltà di esprimere certi sentimenti quali l’amore, l’approccio fantastico, ecc.

La dimensione filogenetica della rappresentazione, secondo l’ipotesi socioterapeutica, si riflette comunque nello sviluppo ontogenetico, e l’individuo vede succedersi:

  •  un periodo infantile - nel senso etimologico del termine - in quanto periodo dominato da una comunicazione pre-verbale, anche se in evoluzione verso l’oralità, e che è caratterizzato da una non differenziazione della rappresentazioni (RR) nelle proprie componenti;

  • il periodo della verbalizzazione dominato da una oralità esplosiva nella percezione e nella espressione delle proprie sensazioni;

  • i periodi posteriori - pre-adolescenza, adolescenza, giovinezza e maturità - alfabetizzati nei quali l’educazione alla cultura tipografica, accentuando una autonomizzazione del simbolico, impronta la dimensione cognitiva favorendo per quest’ultima, almeno in linea teorica, un processo di relativa autonomizzazione dalla componente affettiva;

  • gli stati tardo adulti o senili nei quali si può avere un riaccentuarsi della dimensione orale con possibile ritorno ad alcune caratteristiche analoghe a quelle della prima infanzia (legate, ad esempio, a fenomeni di analfabetismo di ritorno, di iperinvestimento affettivo (negativo o positivo) tipici di alcune malattie senili, ecc.).

Anche dalla semplice elencazione di queste situazioni traspare una certa rilevanza assunta dalla dimensione temporale.

La variabile tempo[7]

Pur essendo un concetto che può essere definito in diverse maniere a seconda delle discipline di riferimento o che addirittura può essere da molti ritenuto come autoevidente, il «tempo», nell’ottica del presente lavoro, viene considerato:

  • come una risorsa; che è frutto di una rappresentazione (R), usualmente definita in una molteplicità di forme individuali ma che tende ad essere socialmente determinata e che, soprattutto al giorno d’oggi, è oggetto di una forte pressione cognitiva (I) verso una unitarietà omogeneizzante, rispetto alla quale i singoli finiscono con il divergere solo per la diversità degli investimenti affettivi (Inv.Aft.) possibili; che è premessa mentale o conseguenza di attività poste in essere sia come rappresentazioni (RR) collegate a singoli eventi casuali, sia secondo «serie» di RR riguardanti i vari aspetti interni/esterni della vita individuale; e che permette sia la progettazione/organizzazione di eventi, siano essi singoli o in serie, sia la riflessione/ricordo/rilettura di quelli già accaduti.

Ritornando all’ambito di analisi considerato tre sono i livelli di approfondimento possibili rispetto al tempo: esso può riguardare il paziente nel suo rapporto personale con la sostanza; può essere riferito alla relazione terapeuta/paziente; può, infine riguardare le tipologie temporali di rapporto con le sostanze in quanto tali.
Nel primo caso la relazione avviene sia rispetto a quella «serie» di avvenimenti che va sotto il nome di tempo di esposizione alla sostanza, sia come ritmo dato alla periodicità di esposizione alla stessa, sia, infine, come tempo mitico che viene riferito o al periodo passato precedente all’inizio dell’uso, oppure ad un futuro liberato dall’alcol.
Nel secondo caso introdotto si parte da una diversità rappresentativa che vede il concorso di due rappresentazioni legate alla situazione di aiuto che sono individuabili rispettivamente nella R del terapeuta e in quella del paziente: entrambe dovrebbero concorrere al buon fine della relazione specialistica ed essere quindi composte da un mix di ambito cognitivo (I) e di investimento affettivo (Inv.Aft.). Da tale distinzione derivano due concezioni che possono arrivare a confliggere tra loro e che partono dalla definizione generale del tempo, appunto, in quanto rappresentazione e che sono basate sull’accentuazione di una delle sue componenti: in questo caso si può parlare di un tempo affettivo e di uno tecnico. Il primo risulta essere tipico della persona coinvolta soprattutto nel momento in cui chiede un aiuto rispetto al proprio disagio e si aspetta o pretende che l’istanza terapeutica si muova in funzione della sua percezione del bisogno: fretta, insofferenza e spesso arroganza o viceversa pietismo e forte capacità di lamentazione e di ricerca di accondiscendenza, di complicità o di coinvolgimento divengono le caratteristiche peculiari di tale stato, dominato soprattutto dalla percezione dell’altro come di una persona che comunque può gestire i tempi dell’intervento quasi a proprio piacimento. Il tempo affettivo sembra essere spesso quasi contagioso e arriva a coinvolgere i familiari, i partner, gli amici e, spesso, i volontari non specializzati. Il tempo tecnico è quello dello specialista che commisura i ritmi degli interventi a quella che la loro logica richiede e non si lascia trascinare da motivazioni esterne quali la maggiore o minore importanza del paziente in funzione di una serie di valori che vanno da ragioni clientelari, o legate alla sua avvenenza, o a ragioni di vicinanza familiare o amicale e così via. Anche in tale caso tuttavia la componente affettiva svolge una sua dimensione importante legata al fatto che essa unica permette al professionista di non essere meramente schiavo di ragioni di egoismo personale o professionale, trincerate sotto l’etichetta di una posizione pseudo-scientista, per farsi cura delle necessità del paziente al fine di ridurre al massimo i tempi e ritmi di cura e quindi per alleviare le sue sofferenze.

Il tempo, in terzo luogo, può essere preso in considerazione come variabile esterna al singolo,  legata all’ambito più esteso delle dipendenze che possono essere:

  • dipendenze lente

  • dipendenze rapide

in relazione al maggiore o minore lasso che intercorre tra il primo contatto con una sostanza e il raggiungimento di una situazione di non ritorno, o di ritorno estremamente difficoltoso, rispetto ad una necessità autoadescante di consumo.
Nell’ambito delle dipendenze lente, che spesso riguardano soprattutto gli adulti, possono essere inseriti, appunto, gli etilisti accanto ai cocainomani, agli utilizzatori di cannabinoidi (adulti e non affetti da disturbi psichiatrici), agli abusatori di psicofarmaci o, comunque, di farmaci contenenti sostanze psicoattive, agli obesi per scorretti comportamenti alimentari (con esclusione, ovviamente, dei pazienti obesi per problemi metabolici, endocrinologici e da patologie organiche, e i bulimici), ai tabagisti. All’interno delle seconde si inseriscono gli eroinomani, i morfinomani (dall’età mediamente più alta e che spesso devono la propria dipendenza a cause iatrogene), gli utilizzatori di cannabinoidi adolescenti, i bulimici, gli anoressici, gli abusatori di psicofarmaci con concomitanti disturbi psichiatrici e i giovani poliabusatori.

Il tempo nell’alcolismo

Nell’ambito del presente lavoro ci si occuperà soltanto dell’alcolismo all’interno di quelle che abbiamo chiamato dipendenze lente intendendo con il termine di «dipendenza» un processo dinamico riguardante quella che è stata indicata come una necessità autoadescante di consumo che, una volta innescata, sembra avere un proprio sviluppo spontaneo e abbastanza prevedibile, rispetto al quale esercitare l’eventuale intervento sia esso socioterapeutico, o psicoterapeutico o medico-psichiatrico oppure risultante da un approccio integrato. Lo scopo dell’intervento, o della somma di interventi, dovrebbe essere quello di fornire una guida o un orientamento per il raggiungimento, secondo il criterio dell’impiego del più breve tempo tecnico possibile sulla base di un’ottica di ripristino o di costruzione ex novo, della massima condizione possibile di benessere psico-fisico-sociale della persona che sta esprimendo una sofferenza attraverso il comportamento di abuso. Naturalmente l’intervento può non essere esclusivamente individuale ma può riguardare l’ambito relazionale più esteso, coinvolgente sia la famiglia che la più ampia microcomunità di appartenenza del paziente.

Il bisogno di cure, da un lato, e la necessità di differenziare gli interventi rispetto a chi non sembra interessato ad aderire a nulla di terapeutico dall’altro, impongono la necessità di una rilettura temporalizzata della dipendenza nei termini di una successione di fasi evolutive, all’interno delle quali siano individuabili un possibile inizio e una fine e nelle quali ognuno degli attori (paziente, terapeuta, famiglia, ecc.) possa trovare un ruolo e possa identificare un compito comune – intermedio o finale – da raggiungere. Per illustrare quanto sopra esposto prenderemo in considerazione la successione di fasi riguardante l’alcol come sostanza «tipo».

PREFASE MITICA

Con prefase mitica si indica una particolare rilettura della somma delle RR riguardanti le esperienze di vita anteriori all’inizio dell’uso compulsivo e che sono, a meno di una conoscenza pregressa con il terapeuta, rinvenibili solo nell’anamnesi individuale e nei ricordi delle persone legate da lunga data al paziente (per motivi familiari, affettivi, relazionali, ecc.). Il passaggio da una rilettura semplice ad una mitica dei ricordi del passato, di solito, nasce nel singolo all’incirca entro la seconda fase, e cioè quella che, come vedremo, viene chiamata dell’abbuffata (o della bulimia) nei confronti di una qualunque sostanza ed è legata soprattutto a momenti di dubbio e di delusione su di sé. L’accentuazione mitica è conseguenza di un doppio passaggio dovuto:

  •  al confronto con un passato rappresentativo, quando l’individuo era al di fuori di qualunque legame con le sostanze, nel quale vengono fuse le due dimensioni quella del controllo cognitivo (I), come ricordo tecnico nel tempo, e quella della sua rilettura affettiva sulla base dei desideri e delle speranze (Inv. Aft.) legati al timore del sorgere di una situazione di non gestibilità di sé nel presente bulimico;

  • alla proiezione di quanto elaborato al punto precedente in un futuro auspicabile che i tentennamenti e le ricadute dapprima saltuarie e poi sempre più frequenti rendono sempre più favolistico. e, sostanzialmente, irraggiungibile ma, proprio per questo, mitizzato.

G.[8], pensionato di poco più di sessanta anni, arriva insieme alla moglie e alla figlia, su iniziativa di quest’ultima, a causa di alcuni comportamenti, legati in particolare al consumo di vino, mostrati nell’ultimo periodo di tempo. Sembra essere abbastanza incuriosito dal fatto di essere stato convocato davanti ad un terapeuta e si sottopone di buon grado alla seduta. Durante l’anamnesi si mostra collaborativo anche se relativamente coinvolto. Tuttavia si infervora quando parla del suo passato sia quando è solo che di fronte ai familiari e sono soprattutto questi ultimi che mettono in risalto la sua militanza nel sindacato e i suoi trascorsi di impegno politico, anche a fianco della figlia all’interno dei movimenti giovanili. Il fatto di essere messo di fronte al proprio stato da parte dei familiari e la presenza del terapeuta lo portano a scoprirsi rispetto ad una serie di condotte nascoste legate al problema del bere che vengono, tuttavia, costantemente da lui minimizzate in nome di una capacità di gestione di sé auto ed etero attribuita fin dalla primissima infanzia. Questo porta ad affermazioni quasi continue di una propria capacità di gestire le sostanze e di un imminente ritorno a quello stato passato di forza e di autonomia che tutti gli riconoscevano, possibilità che, del resto, era testimoniata dalla presenza nelle rappresentazioni delle varie situazioni di valide ragioni o di circostanze attenuanti per ogni singolo episodio accertato di perdita di controllo di sé.  

Nei casi come quello di Gianni, la prefase mitica è la più importante per un intervento precoce soprattutto se si trova associata a quella che vedremo essere la fase 1° che, di fatto, le succede solo concettualmente. In tali casi le situazioni risultano caratterizzate dallo scontro/incontro tra una serie di rappresentazioni riguardanti:

  • R mitica che il singolo ha di se stesso;

  • R mitica che i familiari hanno di lui;

  • Le rispettive rappresentazioni (RR) riguardanti lo stato attuale del paziente appartenenti a lui e ai congiunti;

L’investimento affettivo sull’immagine passata è stato fondamentale in particolare per la coincidenza con l’analoga valutazione dei familiari e questo ha permesso al paziente di riuscire a superare la fase critica che lo avrebbe portato direttamente a livelli superiori di dipendenza.

FASE 1°: Consumo di alcol con prevalenza di effetti gratificanti.

In questa fase, la persona che usa alcol sembra non avere alcun disagio ricollegabile a tale uso. Si tratta, in genere, di persone abbastanza giovani (ma non solo) sufficientemente integrate, senza grossi problemi in famiglia, che essa sia quella di origine o la propria.
In tale fase, mentre è relativamente più facile che le persone si avvicinino a professionisti privati a causa di cali momentanei delle proprie prestazioni in vari campi (detonatori personali), è indubbiamente più difficile che giungano alla osservazione dei servizi se non a seguito di fatti occasionali (detonatori sociali) quali, ad esempio, un incidente automobilistico con sospensione della patente di guida e rilevazione di alcolemia superiore a 80 mg/100 ml; una pratica di separazione dal coniuge con concomitante regolamentazione per l’affido di minori, ecc..

Bruno ha in corso una pratica di separazione dalla  moglie. La coppia ha un bimbo piccolo e il Tribunale dei Minori ha imposto ad entrambi i genitori di rivolgersi al servizio di alcologia in quanto, nell’ultimo periodo della loro convivenza, i carabinieri erano più volte dovuti intervenire per sedare delle liti e avevano trovato entrambi in stato di ebbrezza alcolica. Bruno è infuriato nei confronti della moglie e l’unica cosa che sembra preoccuparlo è ottenere al più presto un certificato che allontani da lui l’etichetta di etilista. Non è però disposto a smettere di bere o a intraprendere un percorso diagnostico in quanto ritiene che il problema più urgente sia trovare il modo di punire la moglie privandola del figlio. Afferma che tutto quello che gli sta capitando è conseguenza solo del fatto di avere contratto un matrimonio sbagliato. Al fine di acconsentire alla redazione del certificato richiesto, si chiede a Bruno di trascorrere un periodo in astinenza, supportato da un trattamento farmacologico e si chiede una collaborazione, come indicato dallo stesso paziente, alla madre che si dichiara disponibile. Dopo pochi incontri, la madre ritira la propria adesione al progetto sostenendo che il figlio non necessita di alcuna cura. Viene redatta solo una certificazione attestante il fatto che Bruno si è presentato al servizio. Lui se ne va soddisfatto e si allontana dal programma non avendo nessuna consapevolezza del giudizio inevitabilmente negativo che il suo comportamento avrebbe prodotto in tribunale.

Qui appare con chiarezza la divergenza tra le rappresentazioni della situazione possedute dal terapeuta e quelle dell’utente. Nell’ottica del primo, in realtà, sono già presenti in questa prima fase comportamenti anomali alcolcorrelati di cui sia il secondo che il suo contesto sembrano non rendersene conto.
Lo scontro, in questo caso, è tra almeno cinque rappresentazioni tutte possedute dal paziente che, probabilmente, non prende neanche in considerazione quella del terapeuta:

  • la R che Bruno ha di sé in quanto vittima del rapporto con la moglie;

  • la R che Bruno ha di sé in quanto bevitore;

  • la R che Bruno ha di sé in quanto oggetto di analisi del terapeuta;

  • la R che Bruno ha del proprio rapporto con la giustizia;

  • la R che Bruno ha di sé in quanto padre.  

La rappresentazione dominante è la seconda anche se nella percezione del paziente è la prima ad essere chiamata in causa: la dipendenza patologica comincia ad instaurarsi sotto l’apparenza di una sorta di autocura rispetto alla delusione del rapporto con la propria moglie e l’investimento affettivo apparentemente positivo di questa seconda R serve a contrastare quello negativo della precedente. In tale posizione viene supportato dalle convinzioni della propria madre.
Fondamentale è anche, in Bruno, l’irrilevanza, come bassissimo investimento affettivo, attribuita sia all’immagine contenuta nella R della giustizia che a quella contenuta nella R di sé in quanto padre.

Una alternativa ai casi rientranti nella situazione precedente è rappresentata dall’arrivo al servizio o al terapeuta privato di un familiare, particolarmente attento e sensibile, che chiede consiglio rispetto ad un uso di alcol di un proprio congiunto che considera superiore alla norma[9] spesso giustificando la situazione di cui parla con problemi di tipo psicologico (“….da quando la moglie ha lasciato mio fratello, lui è tanto depresso e, a volte gli capita di bere per tirarsi un po’ su….”). In tali casi occorre stare molto attenti ad eventuali effetti boomerang dovuti ad un errore rispetto al momento nel quale si domanda di portare il familiare dal terapeuta, poiché spesso si possono ottenere effetti contrari a quelli desiderati. Alla base di tale rischio vi è la tendenza personale di coloro che sono già entrati in una certa dinamica con determinate sostanze a giustificare ogni proprio momento di debolezza con cause esterne. Di qui l’apparente predisposizione del bevitore, in questa fase, che sembra comunque essere quella di ricollegare le proprie ansie, i propri problemi psicologici o relazionali e ogni tipo di difficoltà a motivazioni esterne a sé sulla base di una sorta di «fungibilità degli stimoli»: con tale etichetta si indica quella che appare essere come una sorta di balletto degli antecedenti a fronte di una univocità dei conseguenti.  

Angelo, trent’anni, arriva in febbraio insieme alla moglie, su invio di un operatore sociale preoccupato per certi comportamenti osservati nei figli della coppia. Per tutto il colloquio Angelo sorride, non mostra alcuna preoccupazione relativa al suo bere e afferma di trovarsi lì solo perché sua moglie, definita pettegola, ha raccontato all’assistente sociale, dopo un banale litigio tra loro, delle sciocchezze per punirlo e allontanare da lui i figli. Non ritiene, nella maniera più assoluta, che l’uso di alcol possa influire sul suo umore e anche la  moglie sostiene che nella famiglia del marito c’e’ l’abitudine a bere, che quindi per lui è normale farlo e che la madre di Angelo, quando lei ha espresso preoccupazione sul bere del marito, le ha dato della pazza tanto che ora anche lei è portata a pensare che il nervosismo del marito sia da ricollegarsi allo stato di disoccupazione. In famiglia, infatti, lavora solo la moglie. Angelo non accetta neppure la proposta di un periodo di osservazione, se ne va salutando cordialmente e non mostra alcun risentimento nei nostri confronti.

Già dalla osservazione di questo primo caso appare evidente come Angelo non abbia ancora nessuna consapevolezza dei  disagi che la sua abitudine a bere sta causando e attribuisca ogni responsabilità a situazioni esterne a sé.
Nello scontro tra le tre rappresentazioni presenti e cioè: 

  • la R che Angelo ha di se stesso;  

  • la R che la moglie ha di lui;  

  • la R che la madre ha di lui.

La componente affettiva (Inv.Aft.) della propria rappresentazione viene confermata da quella materna e questo è sufficiente al paziente per contrastare quella caricata negativamente della moglie: lo scontro affettivo viene risolto negando l’intera rappresentazione posseduta dalla moglie e quindi anche la sua componente cognitiva che viene svalutata e rifiutata. Probabilmente l’attesa o addirittura la costruzione di un momento di contatto più favorevole avrebbe evitato l’effetto boomerang della coalizione madre/figlio rispetto alla nuora-moglie.
In tale fase la funzione del tempo è sufficientemente oggettiva e non viene caricata di particolari investimenti affettivi, ma serve soprattutto come elemento di programmazione e di valutazione nei termini di un tetto posto dal paziente come limite alla propria disponibilità ad impegnarsi.

Fase 2°: La consapevolezza di pericolosità

Questa fase inizia spesso con uno o più episodi di abuso/uso di alcol che per la prima volta sembrano dare al paziente sensazioni particolari alle quali trova difficile attribuire un significato e questo finisce con l’ingenerare una profonda inquietudine nel bevitore che finisce con l’esserne spaventato. Il rapporto con la sostanza viene caratterizzato da un eccesso di consumo, tipico di un approccio bulimico, che porta ad una sensazione di perdita di controllo e da’ l’avvio ad un disagio che è percepito come estremamente spiacevole e che l’individuo tenta di allontanare da sé.
Il tempo diviene variabile fondamentale che adempie ad almeno due funzioni: da una parte serve a registrare gli sviluppi del fenomeno, dall’altra cessa di essere dato per scontato e diviene esso stesso parte attiva della situazione attraverso accelerazioni o decelerazioni nel consumo.

Il rapporto problematico con la sostanza si rende visibile al singolo e tale percezione incide profondamente sulla R di sé ad almeno due livelli:

·        rispetto alla dimensione affettiva e secondo uno schema caratterizzato da una prevalenza crescente degli effetti gratificanti della sostanza nei confronti di una larga parte dei rimanenti aspetti della realtà. Questo porta comparativamente ad una sottovalutazione delle rappresentazioni riguardanti tutti i fenomeni a medio o basso Inv.Aft. il che rende, di conseguenza, estremamente fungibili, almeno dal punto di vista dell’interesse del singolo, le rispettive I, considerate in una prospettiva puramente simbolica. Ma tale sottovalutazione se da un canto libera energie affettive che vengono via via reinvestite nella sostanza, dall’altro crea quello che potrebbe essere definito un rimpallo cognitivo che è la vera sorgente della sensazione di pericolosità della situazione bulimica che si sta instaurando. Le premesse di tale schema sono rinvenibili anche nella fase precedente (vedi l’esempio di Angelo) anche se in essa è, di solito, assente la percezione di pericolosità della situazione;

·      quello che abbiamo chiamato il rimpallo cognitivo e la conseguente situazione di allarme inducono il bevitore ad uno o più tentativi di ripresa di gestione di sé che viene saggiata nei termini di un riacquisto del controllo della propria dimensione cognitiva. Ad essere coinvolta è ancora la dimensione temporale: l’autoterapia  si esercita soprattutto tentando di contrastare le accelerazioni imposte dal consumo bulimico con tentativi più o meno riusciti di decelerare tale consumo.

Quello che abbiamo chiamato un rapporto problematico con le sostanze è, tuttavia, ancora un fenomeno interno alla persona che può cercare di affrontarlo ma che tuttavia cerca di confinarlo ad esperienza intima che si preferisce negare nella vita di relazione.
La persona mette in atto numerosi tentativi di gestione e organizzazione del bere al fine di limitare il consumo e, spesso, si rifugia in meccanismi già sperimentati quali ad esempio rigide, almeno dal punto di vista teorico, ritualità che hanno il fine di dimostrare a se stessi una continuità con il passato rispetto al controllo di sé.
Il tempo interno comincia ad essere scandito dai momenti in cui la persona si concede di bere, legando intenzionalmente questo comportamento o a situazioni socialmente condivise, o a momenti emozionalmente particolari, o ad un consumo legato ad un rigido sistema premiale o punitivo, oppure ad un consumo solitario.

La cognitivizzazione della gestione di sé, oltre a riguardare il tempo, si esprime anche in una progressiva focalizzazione dell’attenzione su argomenti che consentano di giustificare un certo modo di bere (articoli di giornali, osservazione dei comportamenti del gruppo di pari o familiari, ricerca di informazioni sugli effetti benefici dell’alcol, ecc.) con contemporaneo progressiva diminuzione dell’interesse diretto verso altri aspetti dell’esistenza.
L’alcol assume proporzioni sempre più ampie e occupa sempre più spazio di pensiero.
Le persone affettivamente vicine possono cogliere l’instaurarsi di un progressivo stato d’ansia, di disattenzione e di allontanamento dalla vita familiare e sociale, di progressiva chiusura dell’individuo in se stesso e, contemporaneamente, di instabilità dell’umore.

Riportiamo ora tre casi che a vario titolo possono essere indicativi della galassia di situazioni che servono per illustrare questa seconda fase:  

Carlo non ha ancora trent’anni, lavora ed è economicamente indipendente. Ha una fidanzata e abita da solo. La madre, rimasta vedova quando Carlo era appena adolescente, si è risposata e mantiene col figlio un buon rapporto, apparentemente, che, però, vede alternarsi momenti di controllo a momenti di abbandono completo. Carlo arriva al servizio affermando di desiderare di essere aiutato a fare un bere moderato. Dice di non volere smettere di bere, ma solo di trovare il modo per continuare a bere quando esce con gli amici o per sua soddisfazione personale. Afferma di non tollerare le imposizioni e non sopporta l’idea che sua madre e la fidanzata lo ritengano una persona debole. Gli viene proposto un periodo di osservazione e di incontri informativi ai quali lui aderisce volentieri pur specificando di non volere assolutamente coinvolgere i familiari. Affronta il terapeuta con modalità infantili (chiede di essere perdonato, dice di volere bene al terapeuta, ecc.) alla disperata ricerca di una ricetta utile ed arriva anche, se sollecitato a farlo, a trascorrere un buon periodo in astinenza ma, nel momento in cui, lo si provoca dimettendolo per fine trattamento (alcuni mesi di astinenza raggiunti) non sopporta l’idea di rimanere di nuovo solo con la sua lotta e mostra al terapeuta i segni di una importante ricaduta che comportano una reimmissione in trattamento.

Il caso appena descritto mostra come il paziente sia consapevole della pericolosità dei suoi comportamenti ma anche quanta paura esista di fronte alla realtà. Il paziente mente a se stesso sapendo di farlo e continua a cercare qualcuno che lo aiuti a non cambiare nulla della sua esistenza, perché ogni cambiamento è vissuto come terribile, e a rendere il presente meno angoscioso.
Il terapeuta non può permettersi, in questa fase, di opporsi e di proporre obiettivi insopportabili per il paziente ma tenta di entrare in comunicazione con lui, non banalizzando le sue paure ma proponendo, di volta in volta, letture diverse rispetto agli argomenti proposti dal paziente, evitando i messaggi ambigui e inquadrando gli accadimenti alla luce di un probabile effetto alcolcorrelato.  

Diana ha quarant’anni e da almeno dieci è in terapia psicofarmacologica. Su richiesta della paziente, lo psichiatra prende contatti e invia Diana ad un gruppo di sostegno e informazione per utenti con problemi alcolcorrelati. Sin dalla prima volta, Diana consuma un aperitivo alcolico al bar attiguo alla sala dove si svolge l’incontro, alla presenza degli altri utenti giunti, come lei, qualche minuto prima dell’inizio. Spesso domanda agli altri partecipanti come fare per continuare a bere moderatamente, come desidera, in considerazione del fatto che, come gli altri potevano ben constatare, un aperitivo non modificava assolutamente il suo stato. In realtà, Diana deve frequentemente essere interrotta durante il gruppo perché tende a monopolizzare l’attenzione con crisi di pianto inarrestabili o racconti logorroici sulle sue presunte inabilità e, fondamentalmente, non ascolta altri che quelli che, come lei cercano motivi per non cambiare. Diana non è costante nella frequenza del gruppo ma non se ne allontana mai troppo in quanto anche durante i periodi in cui non vi partecipa, telefona al terapeuta o ad altri membri (in genere a quelli in maggiore difficoltà) chiedendo spesso se loro erano arrabbiati con lei e se l’avrebbero perdonata per i suoi comportamenti. Nel frattempo, prosegue il trattamento psichiatrico con regolarità. L’ultimo contatto col servizio di alcologia avviene con la richiesta, da parte di Diana, del tempo preciso di sospensione dall’alcol per avere la certezza di potersi sottoporre ai controlli richiesti per la pratica di revisione della patente di guida (nel frattempo sospesa per un incidente stradale) con risultati positivi. Si invita Diana in ambulatorio per aiutarla ad affrontare efficacemente  anche quest’ultimo problema ma lei disdice l’appuntamento fissato e il giorno successivo muore per la rottura di varici esofagee nella solitudine della propria casa.

Emerge con assoluta evidenza quanto può essere profondo lo stato d’ansia che si associa a questa fase di alcolismo, tanto importante da potere essere trattato psicofarmacologicamente come se l’alcolismo ne fosse la conseguenza e non la causa, col risultato di confondere sempre più la persona e di confermarle l’ineluttabilità del suo bere, fino alla morte.
Nella nostra esperienza, l’osservazione della condizione di dipendenza e il suo possibile trattamento devono precedere l’inquadramento della eventuale psicopatologia presente.  

Elisa ha 55 anni, è sposata e madre di due figli già adulti, a loro volta sposati. Autonomamente ha trovato il numero di telefono del servizio, si è messa in contatto dichiarando un problema col bere e si è regolarmente presentata per il colloquio fissato. Immediatamente, racconta di avere, a volte, ecceduto col bere e di avere già frequentato qualche incontro di Alcolisti Anonimi e alcuni ambulatori medici senza esserne stata assolutamente soddisfatta. Nessuna delle persone contattate ha saputo “guarirla”. Quando le viene chiesto da quale “male” ritenga di essere affetta accenna appena al suo bere solitario mentre si dilunga nella narrazione di un malessere fisico che, partendo all’altezza dello stomaco, sale a stringerle la gola come un brivido associato a una terribile sensazione di morte per asfissia come pure nel racconto del grave dolore alla schiena che la affligge da anni.  Pur dando valore alla sensazione di dolore che Elisa racconta, si tenta un collegamento con la sua dipendenza, sicuramente importante, ma lei è abilissima nell’impedire un approfondimento del discorso anticipando di sapere quanto sia disdicevole bere e quanto impegno stia mettendo per non esagerare. Contemporaneamente accetta, però, una terapia farmacologica anticraving che diventa la chiave per affrontare  il problema dell’alcolismo superando molte delle sue paure relativamente alla gestione della sostanza, ma di fatto segnando solo il primo timidissimo passo evolutivo in quanto ancora Elisa non ritiene di potere o volere rendere partecipe nessun altro al di fuori dell’ambulatorio della sua situazione.

Anche in questo caso, il tentativo evidente è di allontanare da sé il problema del bere, piuttosto che appropriarsene ed affrontarlo. Sebbene la paziente sappia ben individuare le persone e le situazioni adeguate, il tentativo messo in atto è quello della sfida. Infatti, la paziente individua il servizio di alcologia, un servizio specialistico, e lo sfida prima raccontando di quanto anche bravi professionisti abbiano già fallito con lei poi tentando di portare il discorso su temi devianti per mettere in fallo il terapeuta. In casi come questo è quanto mai importante comunicare la propria disponibilità, far sentire all'utente  che conosciamo le regole del gioco e che non ci confonde, che può fidarsi di noi quando se la sentirà e che, insieme, possiamo percorrere delle strade per alleviare la paura di smettere di bere.

Nei tre casi riportati si possono seguire una serie di passaggi, fondamentali dal punto di vista socioterapeutico, che riguardano da vicino il processo generale posto in essere da una persona nel momento in cui mentalizza ogni tipo di prodotto interno o di percetto sensoriale e lo trasforma per tale ragione in rappresentazione che sarà origine di riflessione o motore dell’azione.
Il passaggio ad una R di se stessi in quanto bevitori non più positiva e l’introduzione di una percezione cognitiva di pericolosità, conseguenza di una serie di prove fallite di gestione o di sospensione del consumo, portano ad una consapevolezza della propria fragilità che, se viene percepita in modo molto chiaro dal punto di vista  personale, spesso è oggetto di menzogna verso il proprio contesto.
L’immagine di sé da preservare verso l’esterno ad ogni costo, indicatore di una estrema debolezza simbolica, e l’atmosfera di menzogna che si viene a creare per cui si deve sembrare capaci di gestire la sostanza, ma si è intimamente convinti che ciò non sia vero, ingenerano una sorta di inconsistenza, di identità evanescente, che viene affrontata mediante un ritorno a forme puerili di affidamento (vedi in particolare i casi di Carlo e Diana).
Ad entrare in crisi sono le rappresentazioni (RR) di sé nelle quali sono soprattutto le difficoltà della dimensione affettiva a contagiare quella cognitiva per cui ogni tipo di comportamento diviene una specie di verifica di tale apparenza che si rinforza solo di fronte alla conferma esterna. Gli altri pensano che lui si gestisca. Lui sa che non è vero o che lo è solo parzialmente. Inizia una lotta nel tempo e per il tempo. Si diluisce la fungibilità degli antecedenti, mentre sono univoci i conseguenti. Si slitta più o meno sensibilmente nella fase successiva.

Fase 3°: Fase elastico.

Questa fase segue immediatamente la precedente e ha le medesime caratteristiche rispetto al vissuto individuale, diversificandosi soprattutto per il fatto che il suo stato assume una evidenza esterna e pone l’individuo nella condizione di doverla affrontare e di doverne rendere conto al proprio ambito relazionale.
Nella cosiddetta fase dell’elastico le vittorie e le sconfitte si succedono prima con una certa regolarità poi sempre più tumultuosamente: il tenere a bada l’alcol diviene funzione di un certo numero di caratteristiche personali, quali la tolleranza individuale alla sostanza, il contesto di vita, le risorse accumulate, le mete raggiunte, ecc., salvo verifica del fatto che diviene sempre più costoso, per il bevitore, mantenere un’apparenza che si va via via sgretolando.

A.[10] è un giovane di ventotto ani con un passato di tossicodipendenza, al quale è seguito un periodo di astinenza a seguito di un iter terapeutico. La ripresa della gestione della propria vita lo ha sottoposto ad una serie di esperienze molto faticose anche se, in un primo tempo, interessanti. Alcuni episodi di eccesso di consumo di alcol lo avevano messo in un certo allarme. Egli li ha giustificati dicendo che solo «in alcol» si sentiva in grado di intessere relazioni, che solo in tale stato era brillante e disinibito proprio come interessava a lui e che in tale situazione diventava appetibile da parte delle ragazze tanto è vero che ne aveva conosciuta una che era proprio giusta per lui. La relazione iniziata sotto gli auspici delle bevante era sfociata in un qualche cosa di serio anche se entrambi erano consapevoli dell’impossibilità di potere andare avanti così. Dopo il matrimonio e dopo la decisione comune di smettere, per A. si sono succeduti periodi di astinenza ed altri di eccesso: di fronte ad una serie di difficoltà, soprattutto di tipo relazionale all’interno della coppia, egli reagiva concedendosi periodi di eccesso alcolico. La situazione è a tutt’oggi estremamente precaria anche se si è raggiunto un minimo di equilibrio e di continuità nell’astinenza anche grazie alla nascita di una bambina molto amata.  

A partire da quella precedente e per tutta quest’ultima fase in molti casi, purtroppo, il singolo a causa dei numerosi tentativi di astensione/uso ha consumato molte energie e ha sperimentato una condizione emotiva di grande fatica oltre alla disperazione di dovere ammettere di trovarsi senza vie d’uscita. Egli comprende appieno che dovrà necessariamente interrompere l’uso di alcol ma non sa come fare.
Generalmente in questa fase la famiglia comincia a mostrare segni di grande preoccupazione e tenta di affrontare il problema con l’interessato. Questo amplifica il suo stato d’ansia dal quale possono derivare comportamenti contraddittori per cui la persona che beve può cercare di difendersi o aggredendo gli interlocutori o ripiegandosi su se stessa e riducendo al massimo ogni possibilità di contatto con gli altri.
Due rappresentazioni si fronteggiano: quella mitica del passato/futuro e quella attuale il cui investimento affettivo smisurato (rispetto alla sostanza) crea una situazione di enorme sbandamento cognitivo al punto da non rendere l’individuo più sicuro di nulla. Tale ultima R diviene, paradossalmente, il motore di ogni azione del bevitore che spesso si ritrova a doversi rinchiudere in difesa di fronte alla grande paura di dovere affrontare qualcosa con cui si convive da tanto e dalla quale si teme di non potersi separare mai più. La situazione estrema a cui questa paura può portare è quella del bevitore cronico che abbandona tutto e tutti, vive per strada alla continua ricerca di denaro per acquistare la bottiglia e non ha più alcun punto di riferimento familiare, come è successo nel caso che segue:  

Filippo viene segnalato al servizio da operatori sociali del Comune in cui abita, e nel quale è assegnatario di una casa popolare, al fine di essere sottoposto ad una indagine diagnostica in quanto i vicini hanno protestato per i comportamenti, a dir loro pericolosi, che Filippo mette in atto, presumibilmente a seguito di stato di ebbrezza. Il paziente viene fisicamente prelevato dalla sua casa e accompagnato in ambulatorio dagli stessi operatori coinvolti. Nella fase iniziale del colloquio, Filippo è molto aggressivo, si dichiara completamente estraneo ai fatti riferiti e non ritiene di potere essere aiutato in alcun modo. Si tenta, allora, un approccio di tipo clinico e su questo mostra una migliore adesione giungendo ad accettare il coinvolgimento delle figlie, che non frequenta da mesi, nel suo percorso di cura. Dall’indagine diagnostica che è stato possibile eseguire, Filippo è apparso un bevitore cronico con una importante compromissione organica alcolcorrelata ma non è stato possibile approntare alcun percorso riabilitativo perché, terminato il periodo di contatto e di cure concordato, il paziente ha preferito inoltrare la domanda per essere ricoverato in casa di riposo e allontanare nuovamente le figlie, piuttosto che rinunciare all’abitudine di bere (abitudine consumata indifferentemente dentro e fuori casa, in solitudine e in compagnia).

Il caso appena riportato si riferisce ad un uomo settantenne, rispetto al quale l’ultimo tentativo di ritornare quanto meno ad una fase dell’elastico, testimoniato dal contatto purtroppo effimero ristabilito con le figlie nell’ottica di un recupero di uno stato terapeutico precedente rispetto a quello attuale, viene frustrato dall’impossibilità di raggiungere un’adeguata immagine di sé (I) di fronte allo scontro affettivo (Inv.Aft.) con la sostanza. La vanificazione del tentativo cognitivo della ricostruzione di un’accettabile rappresentazione di sé, con conseguente rinforzo della propria identità, purtroppo è sfociata in un cronicizzante rifiuto di ogni supporto terapeutico.
Riprendendo la riflessione sulla fase elastico, essa è anche quella in cui la persona, che inizia a provare crescenti stati di angoscia profonda, comincia a cercare occasioni per affrontare la sua dipendenza, di cui è sempre più consapevole, a volte riuscendo a realizzare nuovi equilibri di vita molto soddisfacenti, altre volte riuscendo semplicemente a realizzare equilibri meno precari. Comunque sia, chiunque riesca in questa fase, sia esso terapeuta o familiare o solo conoscente,  a comunicare una possibile nuova via d’uscita esercita una influenza positiva: l’agire a livello rappresentativo con quelle che noi chiamiamo “azioni simboliche di disturbo” può essere estremamente utile. Queste ultime, si sostanziano, ad esempio in ambito cognitivo, nel lasciare in giro nella casa del bevitore numeri di telefono di servizi specialistici o di gruppi di auto/mutuo/aiuto ai quali la persona può autonomamente rivolgersi oppure, a livello espressivo possono riguardare l’invenzione di modi fantasiosi per entrare in argomento superando l’ostacolo frapposto dall’ansia.

Irma chiede un appuntamento per sé. Quando arriva in ambulatorio, racconta di essere madre di un ragazzo giovane che, da alcuni anni, ha l’abitudine a bere quasi tutte le sere e questo comporta, per lui, importanti problemi sia nei rapporti familiari, burrascosi, sia in quelli lavorativi. La signora Irma ha affrontato, anche violentemente, il figlio ed ora ha sentito parlare del nostro servizio e chiede di essere aiutata. Le consegniamo del materiale informativo contenente solo notizie semplici (numeri di telefono, indirizzi a cui rivolgersi) e la invitiamo a portarle al figlio con la comunicazione del nostro incontro e di alcune attività che noi promuoviamo. Irma esegue perfettamente senza ottenerne un risultato immediato se non quello di avere qualche sera di pace familiare. Dal fine settimana, però il figlio riprende con l’abuso di alcol e il gioco (d’azzardo). Una nuova occasione giunge quando, circa un mese dopo il nostro incontro, Irma rintraccia casualmente una telefonata tra il figlio e il suo datore di lavoro che lo minaccia di licenziamento. Immediatamente, contatta il datore di lavoro del figlio, un artigiano del paese, già amico di famiglia, ed insieme concordano di inviare, a nome della ditta, una comunicazione di sospensione dal lavoro per un periodo di cura. Irma tiene sempre informato il servizio delle sue iniziative. All’arrivo della lettera il figlio tace per una paio di giorni poi, piangendo, racconta alla madre quanto gli sta capitando e, secondo un accordo preso in precedenza, nel pomeriggio siamo in grado di incontrarla assieme al figlio. Per la particolare solitudine e situazione del ragazzo, lo inviamo a disintossicarsi in un centro crisi, mentre anche il padre viene coinvolto nel percorso. Dopo circa una mese di terapia, si riesce ad ottenere che egli raggiunga un discreto livello di relazionalità familiare, che rientri al lavoro, che modifichi le abitudini personali e quelle riguardanti il contesto amicale.

Anche nel caso del figlio di Irma i principi socioterapeutici trovano applicazione ad almeno due livelli dei quali:

- il primo riguarda l’utilizzo dei familiari come parte attiva dell’iter terapeutico, divenendo, di fatto, i genitori (o il genitore qualora uno dei due manchi o sia assente rispetto al figlio) gli operatori in più per i momenti in cui il paziente non è in ambiente terapeutico;

- in secondo luogo, si utilizzano i due ambiti della rappresentazione, quello cognitivo e quello affettivo, come basi per il discorso terapeutico della modifica delle rappresentazioni del singolo come premessa per l’evolversi di una capacità di gestione di sé anche rispetto alle dipendenze.

Occorre, tuttavia, stare estremamente attenti al fare entrare i familiari, che comunque devono essere ben preparati e supportati, poiché alle volte i rapporti sono talmente compromessi da non potere essere ricuciti. Anche l’età o lo stato di salute possono agire da fattori che sconsigliano di ricorrere ad essi per cui occorre, prima di coinvolgerli, un’attenta anamnesi familiare accanto a quella personale.

Giulio ha cinquantadue anni e vive con gli anziani genitori, non essendosi mai sposato. All’età di quarant’anni, a causa di un incidente stradale di cui non ricorda esattamente la dinamica (ipotizza una distrazione improvvisa), è rimasto invalido e si è dovuto ritirare dal lavoro. Ora si sostenta con la pensione e con l’aiuto del resto della famiglia che non mostra alcun segno di disagio sociale ma, al contrario, è benestante. Attraverso i familiari, che Giulio comunque giudica eccessivamente intrusivi, il paziente viene accompagnato ad una visita e successivamente è inserito nel gruppo in trattamento presso il servizio. Si presenta come una persona estremamente sospettosa e impaurita mentre in casa con gli anziani genitori (comunque autosufficienti e ancora perfettamente in grado di condurre una vita dignitosa) e nel condominio in cui vive ha spesso degli atteggiamenti aggressivi ritenendo di vedere spesso calpestati i propri diritti. Anche fisicamente, sebbene ben vestito e ordinato, è evidente la presenza di alcuni problemi che lui riferisce al pregresso incidente. Dopo un periodo di frequenza ad un gruppo terapeutico, senza nessuno dei familiari, il paziente riesce a raccontare di essere riuscito, negli anni, a ridurre la quantità di alcol ingerita, utilizzando progressivamente bevande meno alcoliche e limitandosi, nell’ultimo periodo, alla sola assunzione di vino, consumato in casa, in modeste quantità, anche dai genitori. Dopo alcuni mesi, scorgendo nel paziente il desiderio e la forza di interrompere completamente il consumo di alcolici, si propone un ricovero finalizzato che viene giustificato alla famiglia come teso alla rivalutazione della condizione clinica del figlio ma che per Giulio, per il terapeuta e per gli altri partecipanti al gruppo doveva essere l’occasione per compiere l’atto della sospensione. In effetti, il paziente riesce nel suo intento e successivamente mantiene una condizione di astinenza in tutti e cinque gli anni di osservazione proposti.

La possibilità di trovare uno spazio individuale fuori dalla famiglia e l’affrontare l’argomento del suo modo di bere utilizzando diverse chiavi di lettura, proposte sia dal terapeuta che da altri partecipanti al gruppo, ha consentito a Giulio di ritrovare una via di uscita per modificare una condizione di vita diventata oramai insopportabile sia per lui che per tutta la sua famiglia.

Fase 4°: Fase di auto/etero terapia (intervento terapeutico e di disintossicazione)

È il momento in cui la persona riesce a pensare e ad accettare l’idea di interrompere l’uso di alcol. Le motivazioni sono le più varie e si inseriscono nella carriera dell’alcolista secondo schemi vari sulla base dei quali il singolo si ritrova ad agire una via di uscita dalla dipendenza in funzione di fattori vari: le premesse sono generalmente rinvenibili fin dagli insuccessi della fase precedente, gli inneschi possono essere i più vari anche se spesso fanno riferimento all’aiuto di specialisti.  

 

Hans è poco più che trentenne, è straniero ma vive in Italia da oltre dieci anni, è sposato e ha due bambini che la scuola ha segnalato allo psicologo per importanti problemi comportamentali. Lo stesso psicologo, attraverso i racconti dei due bambini, intuisce la condizione di dipendenza alcolica di Hans e, dopo averlo convocato, lo invia in consulenza al Servizio di Alcologia. Alla visita, Hans si presenta con la moglie, una donna fragile e incapace di reagire alla apparente forza di carattere del marito e nel corso di questo primo incontro non emerge nulla. Solo quando Hans  comincia a frequentare più assiduamente l’ambulatorio, senza la moglie, racconta come la sua abitudine a bere abbia negli anni gravemente compromesso le sue abilità e come lui abbia cercato di limitarsi a bere nei fine settimana, a casa, ma ora anche nell’ambiente di lavoro cominciano a lamentarsi dei suoi ritardi o delle assenza del lunedì. Coi figli non riesce ad avere un rapporto significativo, li reputa un po’ vivaci, come in fondo lo era anche lui, ma è contento che lo psicologo lo aiuti ad affrontarli. In poco tempo, attraverso gli incontri ambulatoriali e l’avvio di un percorso all’interno di un gruppo di auto/mutuo/aiuto, Hans individua la strada per interrompere l’uso di alcolici e la intraprende con successo.  

La durata del tempo per arrivare ad una conclusione sembra essere, apparentemente, di una frazione di secondo e viene spesso descritta come la sensazione di una “molla che scatta” in un tempo e un luogo non precisi e definibili. Naturalmente, noi sappiano essere il risultato di un periodo più o meno lungo di riflessione e di lavorio interno su di una molteplicità di aspetti, di situazioni e di ipotesi che, una volta prospettate, agiscono da detonatori rispetto alla dipendenza e permettono alla persona di realizzare una fantasia, come R di sé nel futuro prossimo, riguardante la possibilità di astensione dal consumo. Tale fantasia, se contornata da un clima di appoggio cognitivo e/o affettivo, può essere messa in condizioni di emergere come ipotesi cosciente di uscita dalla patologia per divenire atto di volontà.

A volte la “molla” scatta già dopo i primi incontri, altre volte occorre molto tempo, a seconda di quelle che sono le capacità di radicamento della dipendenza. Lo scontro è fra quest’ultima e la coalizione terapeuta/paziente rispetto alla quale lo strumento empatico dovrebbe servire per individuare il punto di attacco per permettere al bevitore di decidere il passo definitivo: a volte può aiutare anche il semplice caso o il mestiere del terapeuta.  

 

Luigi ha cinquant’anni e vive coi genitori anziani. A seguito di episodi di disagio familiare viene inviato dai fratelli a frequentare un gruppo. Lui è diffidente, non parla quasi mai e quando lo fa è solo per raccontare qualcuno degli episodi di sopruso che dice di subire ad opera dei fratelli o dell’anziano padre o per dichiarare il successo ottenuto passando dai distillati al vino. Sembra non essere troppo interessato alle vicende degli altri partecipanti al gruppo, ma col passare dei mesi si distende e, improvvisamente, senza apparentemente nessuna coerenza con l’argomento della conversazione che si sta svolgendo, chiede di essere ricoverato per smettere di bere. Nel corso della settimana successiva il ricovero viene effettuato e Luigi raggiunge, senza difficoltà apparenti, la condizione di astinenza.

Per questo paziente, il gruppo agisce come momento non specialistico di approccio/comprensione del problema: il confrontarsi con momenti che fanno appello alla dimensione affettiva del richiamo alle conoscenze di senso comune ha avuto su di lui la funzione di consentirgli di introiettare il pensiero di una possibile astensione come fatto positivo e non come ipotesi terrifica e di offrirgli un lasso di tempo sufficiente per immaginare un modo e un luogo specialistico - come contraccolpo cognitivo - per realizzare tale fantasia.

Alle radici di questa quarta fase vi sono i due momenti terapeutici rappresentati dalle forme di autoterapia e da quelle legate ad un intervento specialistico esterno. Tali due prospettive qui vengono illustrate come staccate solo per ragioni legate all’esposizione essendo di solito presente nelle situazioni concrete un mix delle due:

1) L'autoterapia si distingue perché è tipica dei casi che non giungono dal terapeuta o al servizio e, ad esempio, spesso può riguardare quelli che possono essere definiti come degli alcolismi situazionali quali gli eccessi di consumo dei cuochi o dei baristi o dei d.j., e così via. Di esempi rientranti in questa tipologia si sente spesso parlare da parte dei bevitori e o entrano a fare parte della loro dimensione mitica, oppure vengono riferiti al vissuto personale come tappe evolutive di un passato che, a meno di eventi eccezionali, avrebbe potuto essere di astinenza. In quanto tali contribuiscono a formare o ad accrescere la mitologia di se stessi: “ero tanto forte e bravo però mi è successo che..”, “ho smesso di fare uso di qualunque bevanda alcolica, poi…”, “se non fosse stata per la mia sfortuna, non sarei qui, oggi con questo problema”, e così via. Questa è la situazione tipica di chi cerca una difesa di sé e il recriminare serve soprattutto a nascondere o una non voglia di uscire dal problema oppure il tentativo di dettare i ritmi dei tempi della terapia. Di solito lo scontro avviene proprio sul rinforzo o sull’indebolimento delle capacità attrattive della/e sostanza/e, ed è questa ritmicità che dà il nome alla fase dell’elastico e che serve proprio ad indicare questa alternanza temporalmente determinata.

2) Eteroterapia, o terapia gestita con aiuti esterni, che include due ottiche: quella dei gruppi di auto-aiuto e di auto-mutuo-aiuto nelle loro varie differenziazioni (quali gli Alcolisti Anonimi, i Club degli alcolisti in trattamento, ecc.) basati sulla forza di un aiuto esperienziale tra chi già è riuscito ad uscire dal problema della dipendenza patologica e chi è ancora al suo interno; quella degli approcci specialistici sulla base di professionalità specifiche con teorizzazioni più o meno forti alle spalle, in particolare nei casi qui presentati quello medico e quello socioterapeutico. Nell’un caso vi è la forza del senso comune, del richiamo al familiare e della condivisione di un problema; nell’altro l’inserimento del caso in un ambito teorico specialistico medico-farmacologico o psicoterapeutico o socioterapeutico: quest’ultimo, in particolare, si lega all’ambito relazionale incentrandosi su concetti quali quelli di rappresentazione; di empatia; di identità e dei suoi processi di costruzione e di modifica; di angoscia legata alla dipendenza che può essere pensata come conseguenza di una incapacità di decodifica di sé, o dell’altro, o dell’ambiente, o del proprio ruolo in quest’ultimo; della gestione delle due dimensioni cognitiva e affettiva, e così via.

Maria è un’insegnante ancora giovane, è separata dal marito e ha due figli coi quali convive. Giunge alla nostra osservazione dopo un periodo di abuso di alcol che ha incrinato l’immagine di brava madre e rischia di produrre gli stessi effetti in ambito professionale. Non è convinta che si tratti di una dipendenza da alcol, ma piuttosto di una reazione a tutta una serie di vicende traumatiche legate al pratiche di divorzio. In questo caso, l’interpretazione data dalla paziente non è completamente errata ma, comunque sia, il problema che appare più urgente è affrontare la strategia che la signora ha scelto che ha già assunto le caratteristiche di una dipendenza stabilizzata. Maria predilige il rapporto individuale e appare molto fragile e indifesa ma, in realtà è una donna forte e piena di capacità e fantasia. Purtroppo, per alcuni mesi, le qualità di Maria vengono spese per giustificare un certo modo di agire con contemporaneo aumento dello stato d’ansia finché “ per farci contenti” non decide di sperimentare l’astinenza. Il processo avviene nella più assoluta riservatezza, dentro la sua casa, accompagnato, nei primi giorni, da un abuso di farmaci, segno evidente di una dipendenza stabilizzata, anche se sempre negata. Maria interrompe materialmente l’uso di alcol come descritto ma se ne separa psicologicamente solo dopo più di un anno.

 

Nella paziente si contrappongono più rappresentazioni e livelli problematici e in particolare il riferimento è:

- ai dubbi riguardanti la R di sé in quanto madre;
- ai dubbi riguardanti la R di sé rispetto alla professione;
- alla crisi della R di sé in quanto attore del rapporto nuziale in fase di dissolvimento.

Tutto questo ha ingenerato nella persona una crisi sulla propria identità, anche se le difficoltà, essendo soprattutto relazionali, le permettono di rifugiarsi nell’escamotage di riferire tutto al problema matrimoniale e alla conseguente attesa di divorzio. Tuttavia quella che può essere definita soprattutto un’emergenza affettiva che retroagisce rendendo dubbiosa la paziente anche verso la propria dimensione cognitiva, ingenerando uno stato di ansia crescente durato alcuni mesi, viene superata attraverso quella che può essere definita come una conseguenza addestrativa del suo curriculum scolastico e professionale che la porta ad accettare un’ipotesi di soluzione solo perché prospettata da una figura specialistica.  Il superamento dell’intera R di sé negativa, infatti, avviene solo dopo un anno.

Fase 5° : Astinenza e prevenzione delle ricadute

Questa che potremmo chiamare l’ultima fase è, forse, quella che più di ogni altra risente del problema del tempo: le sostanze lasciano quasi una sorta di imprinting in coloro che le assumono, soprattutto abituano a certi «ritmi». Il problema vero per coloro che hanno smesso e sono usciti da una dipendenza riguarda proprio il fatto che il loro tempo era scandito dalla sostanza, ad esempio dall’alcol, e, proprio per questo, nel momento in cui si ritrovano a vivere nuove esperienze è soprattutto la dimensione progettuale o comunque di proiezione del soddisfacimento sia sul presente che sul futuro quella che viene coinvolta. Nel passaggio dalla progettazione al soddisfacimento in effetti quello che salta è il tempo in quanto tempo necessario al raggiungimento della meta: l’abitudine ad un soddisfacimento allucinatorio, con i propri ritmi frenetici e completamente al di fuori da qualunque calcolabilità, creano una situazione di diffuso disagio, di intolleranza. Il corpo e la vita appaiono all’ex bulimico limitati, noiosi e goffi. Niente a che fare con il passato tumultuoso di sensazioni e di apparenze: la realtà è comunque una costruzione simbolicamente meno agile di ogni tipo di fantasie e ciò può innescare uno stato di depressione e di abulia che sembra entrare in conflitto con l’apparente tumultuosità simbolica precedente.

Il superamento di tale fase rappresenta una delle tappe più importanti nella storia del processo di uscita dalla dipendenza ma, per le caratteristiche che presenta, subisce un processo di sottostima rispetto alla valutazione dei risultati raggiunti. Infatti, molti servizi pubblici e privati identificano il raggiungimento della condizione di astinenza come un risultato (e non come una fase di passaggio) e quindi tendono a banalizzare gli interventi necessari successivamente limitandosi a considerare l’esclusivo reinserimento sociale come passo utile. Al contrario il sottovalutare gli automatismi derivanti da tali «ritmi» può portare a ricadute in lassi di tempo più o meno lunghi. Di qui la necessità di prevedere periodi non troppo ristretti di osservazione e di appoggio una volta finita la parte formale del programma.

 

[1] L.Benvenuti ha curato la parte socioterapeutica, mentre L.Giannessi quella clinica.

[2] Essa, nell’accezione utilizzata nel presente lavoro, è stata lanciata in un saggio di uno degli scriventi nel 1992.  Cfr. L.Benvenuti (1992), Il ruolo e l’importanza delle conoscenze e pratiche sociologiche nel campo terapeutico. Elementi di socioterapia, in Meridiana, Cesena

[3] Descombey J.P. (1997), Compendio di alcoologia clinica, Borla, Roma, p.18.

[4] Cfr. De Stefani R. (1991), Il programma alcologico territoriale di Hudolin in Italia, in Folgheraiter F. e Donati P. (a cura di), Community care: Teoria e pratica del lavoro sociale di rete, Erickson, Trento, pp.241-280.

5] Ivi, p.246.

[6] Per una trattazione più esaustiva si rimanda al testo di prossima pubblicazione di Benvenuti L., Lineamenti di socioterapia, in corso di stampa.

7] Cfr. ivi.

[8] Questo è uno dei due casi clinici seguiti da L.Benvenuti.

9] Appare importante definire, a questo punto, come il concetto di norma sia estremamente variabile così come il livello di tolleranza del consumo a seconda del contesto che si analizza.  

10] Questo è un caso seguito alternativamente da L.Benvenuti e da L.Giannessi.